Jag publicerade tidigare, på annan plats, ett inlägg om ett arbete som pågått i England under en följd av år och som syftar just på att flytta fokus från medicinering till patientens egna berättelse, det vill säga till de bakomliggande orsakerna varför patienten tvingats söka vård, antingen på egen hand eller genom föräldrars eller andra anhörigas försorg. Och perspektivskiftet förklaras bland annat med devisen: It’s not just what happened to one, but happen at the
whole society”, som en av förgrundsfigurerna i rörelsen från den ensidiga biomedicinska modellen till The Power Threat Meaning Framework, den kliniska psykologen och författaren Lucy Johnstone betonar.
The Power Threat Meaning Framework är ett ramverk som saknats
inom den psykiatriska hälsovården, det vill säga ett ramverk som
beskriver ångest och ”ovanliga
erfarenheter” enligt ett framtaget evidensbaserat ramverk , berättar Lucy Johnstone i en
föreläsning på youtube, se här.
Det är inte ett ”officiellt sanktionerat ramverk” av vare sig Division of
Clinical Psychology or Psychological Society Model i Storbritannien
och har heller inte som syfte att ersätta befintliga modeller,
framhåller Johnstone. Vad man gör istället är att placera
förekommande modeller inom ett större övergripande ramverk,
poängterar hon.
Jag kommer bara att ta upp några få delar av The Power Threat
Meaning Framework, (och istället kommer jag att hänvisa till var
man kan få tag i dokumentet i sin helhet under referenser och
länkar). Arbetet på ramverket tog fart i Manchester 2012 när en
liten grupp av psykologer och två egenerfarna, mest av en slump,
kom på att de ville ta fram det underlag som de själva saknade. Lucy
Johnstone var en av dem, och vad jag förstår, så har hon, som en av de ledande huvudförfattarna, lagt ner ett
hästjobb på det här ramverket.
Det fanns redan icke-diagnostiska sätt arbeta på med klienter på en
till en basis, som formulation. ( se här och här) Men The Power
Threat Meaning Framework är ett effektivare, och evidensbaserat
sätt att utföra de funktioner som det diagnostiska systemet gör
anspråk på, men misslyckas med, betonar Johnstone.
Hon beskriver den här uppsättningen av idéer (conceptual resources)
som något som alla kan hämta kunskap ifrån, men framhåller också
att The Power Threat Meaning Framwork är bara i sitt första stadie
och att det behövs läggas ner mycket arbete på att omsätta det i
praktiken.
Det summerar evidens som handlar om orsakande faktorer (kausaula
samband) när det kommer till ångest och oroande eller bekymrande
beteenden beteende och visa hur vi kan sammanföra liknande typer
av erfarenheter samman. Detta ska i sin tur föreslå interventioner,
(hur man kan gripa in och hjälpa och göra insatser), och vägar framåt.
The Power Threat Meaning Framework kräver ett erkännande, eller, i
en vidare betydelse, att man ser att ångest och oroande eller
bekymrande beteenden ytterst ska förstås som svar på/sprungna ur
en persons personliga historia eller omständigheter. I och med detta
vill Johnstone, och gruppen som tagit fram ramverket, att
förbindelsen mellan ångest och social orättvisa (i någon eller flera
former) ska återupprättas. Diagnosticerandet ”knipsar” av förbindelsen
mellan de sociala orättvisorna och de miljöer som människor lever i,
hävdar man.
Ideologisk makt och egenmakt
Den förbindelsen kan återupprättas bland annat genom människors
tillgång till makt och resurser, understryker Johnstone. Och ger
exempel som att validera, (verifiera, bekräfta, giltigförklara), narrativ
som informerar och ger/skapar egenmakt hos människor, grupper
och gemenskaper, (communities). Att man främjar social aktion.
Det handlar inte bara om att vad som händer på basis av en till en,
utan vad som händer på hela den samhälliga nivån, poängterar Lucy
Johnstone. Det vill säga om social policy, hur man kan jobba med
hälsa och mot sociala orättvisor och social ojämlikhet.
Ramverket tar också upp ideologisk makt, och den makten involverar
språk, mening och perspektiv. Ideologisk makt är en särskild form av
makt och förmodligen den minst framträdande och bekräftade,
framhåller Johnstone. Ändå är den en del av all annan makt.
För att summera lite, så fokuserar underlaget som gruppen tagit fram
på den makt som är frånvarande i det psykiatriska hälsoarbetet, och
på att återinföra det, enligt Johnson. Och hon fortsätter med,
(ungefär), att ”för det är när våra tankar, värderingar och känslor är
ignorerade, avfärdade och misstrodda som något går fel. Allra helst
om det innebär att patienten istället är tillsagd vad man ska tänka och tro, det
vill säga när alternativa betydelser är pådyvlade en, eller påtvingade.
Det här formar nämligen hur den personen ska tänka om sin
upplevelse, hur den ska begripliggöra sitt liv.
Att bli tillsagd vad man ska tänka och tro om det som har hänt en, är fatalt. Jag kan bara se stor osäkerhet
och förvirring komma ut ur det. Och min erfarenhet är, att ett övertagande av, lite slarvigt uttryckt ”ett
annat tänk” eller en ”förklaringsmodell” som inte
bottnar i en själv, eller säger en något, bidrar till en känsla dualism, av
att inte vara ett med sig själv.
Mäktiga intressen vill gärna diktera
Ideologisk makt är väldigt betydelsefulla system eftersom de kan
tillsäga människor vad de ska tro på eller inte, understryker
Johnstone. Det är väldigt svårt att överbevisa dem, och oftast
ifrågasätter vi dem inte säger hon vidare. De överför och ger oss
meddelanden, alltmedan de mäktiga blir mäktigare och de maktlösa
allt maktlösare.
När det gäller den medicinska ideologen är den pådriven av väldigt
mäktiga egenintressen.
De som är inom den psykiatriska vården är inom den just för att de
inte har någon större makt. Många människor, och speciellt
människor utan större makt har ofta inte tillgång till ordentliga
evidensbaserade alternativa ramverk som kan hjälpa dem/vara stöd i
att förstå/begripliggöra sin och andras ångest eller ”unusual
experiences”, (erfarenheter som inte passar in i mallen, som kan te
sig skrämmande eller ångetsframkallande i sig, min anm.)
Det här kallar gruppen bakom The Powerful Meaning Threat
Framework för epistemisk orättvisa.
Lucy Johnstone menar att det inom den psykiatriska hälsovården
eller kriminalvården finns en tendens att alltför ofta vända på socialt
problem så att de blir individuella och och diagnosticerbara så att människor kan definieras som ”bad” eller ”mad”.
Sådana etiketter är enkla att sätta, och tenderar att fastna. Det leder i
värsta fall till en internalisering av en självbild där människor
upprepar att de är ”mad” eller ”bad”, eller båda delar.
Mår man psykiskt dåligt har begrepp som ”mad” och ”bad” en benägenhet att flyta ihop, omöjliga att
skilja på. Värst av allt är om hoppet försvinner som i ett vinddrag,
och personer upplever att det finns ingen väg framåt. Jag hörde en
intervju på radion där en person sa ungefär att ”jag kände att jag stod
vid ett vägskäl, men jag kände mig så hopplös utan utsikter att
komma ur mitt läge så jag bara fortsatte framåt”.
Mot sina bästa intentioner gick den här personen vidare på en väg som inte bådade gott, för han resonerade som så att han ändå var ”dålig”, det fanns inga chanser för honom som han såg det… Han hade ingen
uppmuntrande inre röst i huvudet, ingen inre röst som var stark nog
att stå emot de negativa, de hopplösa rösterna, de internaliserade
rösterna. Röster som inget barn föds med, men som kommer från
närmiljön och det omgivande samhället.
Det är aldrig försent att bli hel
Jag saknar en tydlig samhällsdiskurs som säger att det ”är aldrig
försent”. Som säger ”det går”. Det går, men kräver uthållighet och
mod. Och det kräver något utöver ”diskursen”: det behövs människor
som kan stå bi, som orkar vara ”hållande” för människor som har
svårigheter av olika slag. Som orkar med när mörker och ångest
dominerar, som finns där när exempelvis självmordstankar ger sig till känna.
Människor som är grundade i sig själva, som står
stadigt. Som är utbildade, har den kunskap och insikt som behövs för
att ”landa” människor i mesta möjliga trygghet och omsorg när de
mår som sämst. Som är övertygade om att det finns en väg framåt.
För att också vi, i det omgivande samhället, är övertygade med dem,
och att vi vet att vi tillhör ett samhälle som satsar på
människor och inte bara på diagnostiska system eller etikettsystem. Och som
inte bara ropar på blåljuspersonal utan lyssnar på vad blåljuspersonalen säger, ”att
det saknas ett förebyggande arbete” – något som sagts länge nu.
Politikernas roll för att verka för ett mer helande samhälle
Hade politikerna bara ”lagt örat mot marken” hade de inte behövt befinna sig i akutläge (på akutläge).
Det har också efterlysts samkörning av register så inte utsatta människor faller mellan stolarna, eller att den ena eller andra samhällssparten kan säga: ”det var/ är inte vårt bord”.
Det behövs samordning av hjälpinsatser, även i det förebyggande. Jämsides med det behövs resurser till mer kvalitativ forskning; djupintervjuer med utsatta barn och unga vuxna, deras föräldrar och omgivning. Komplexa problem kräver också forskning för att förstås.
Det saknas något av socialt patos i dag, och något djupare än så. Vad som menas med socialt patos eller hållning kan illustreras med följande:
I boken ”Så var det då. Ett stycke göteborgsk historia”, (1960), ger dåvarande förvaltningschefen Hugo Höglund exempel på sin människosyn och hur han såg på det här med klass även utanför sjukvården. Han skriver om hur han var på besök på Liseberg och gick omkring:
”Och nu gick jag och såg på allt det vackra. Framför mig trippade ett lag flickor, klädda i pastellfärgade kappor, som just det året var så modernt. Jag minns att jag gladde mig åt att folk fått råd att klä sig på ett sådant sätt, att kläderna inte längre markerade någon klasskillnad. Ingen kunde se om flickorna tillhörde den ena eller andra socialgruppen. Trodde jag. Hon skrattade, och därvid såg jag att hennes mun såg ut som en gammal kyrkogård med en gravsten här och en där. Det där var inte bra. Ännu återstod en del att göra innan de iögonenfallande klassgränserna var utplånade.” (s. 370-371)
Hälsa och jämlikhet för alla – eller nyttomoral
Och så skriver han om hur han började arbeta för god och billig tandvård i form av kommunala tandpolikliniker. 1938 tog riksdagen ett beslut som fastslog att alla kommuner skulle inrätta folktandvård vid sina distriktstandkliniker och lasarettens centraltandkliniker. Detta skriver forskaren Elin Bommenel i sin avhandling och bok ”Sockerförsöket. Kariesexperimenten 1943-1960 på Vipeholms sjukhus” som kom ut 2020. Dessförinnan, berättar hon i en fotnot, hade exempelvis Röda korset under 1920-talet bekostat ett antal tandläkare som reste runt på landsbygden och lagade fattigas tänder. ( s. 35) Det bör tilläggas att i framsyntheten och ivern att föra en politik som skulle leda fram till hälsa och jämlikhet för alla, att utjämna skillnader begicks också felsteg, etiska övergrepp. Något som skildras i ”Sockerförsöket”.
Samtal och egen reflexivitet
För att att återknyta till The Power Threat Meaning Framework: ”All our personal meaning doesn´t come from our head, we draw
them from all the messages we get from the outside”, understryker
Johnstone, och jag vill gärna ha med detta för tydlighetens skull, trots
upprepning. Vidare betonar hon att de har ideologiska
lager och att vi måste syna dem, lägga tillbaka dem där de hör
hemma för annars kanske vi börja modifiera vårt tänkande, börjar
tänka annorlunda. Det här med personlig mening”, (personal
meaning), vilka betydelser man lägger i saker och ting som individ, är
något som psykologer är vana vid att arbeta med framhåller
Johnstone. Och i fall av ”blame the victim” så får klienten hjälp med
att se och förstå var skulden rätteligen ligger istället för att gå
omkring och bära på den
”We need to put the messages back where they belong”, konstaterar
Johnstone.
I introduktionen om The Power Threat meaning Framework på
bps.org.uk står det bland annat, att det understryker och klargör sambanden mellan bredare sociala faktorer såsom fattigdom, diskriminering och ojämlikhet, jämsides med trauman som övergrepp och våld och det resulterande känslomässiga lidandet eller problematiska beteendet, oavsett om det rör sig om förvirring, rädsla, misströstan, eller beteenden som ställer till det på olika sätt eller beteenden som speglar oro och stress.
Vidare … “it shows why those of us who do not have a history of
trauma or adversity can still struggle to find a sense of self-worth,
meaning and identity”.
Det vill säga att alla människor på något sätt kämpar och jobbar med sig själv. Till exempel vad det gäller att finna en känsla av egenvärde, mening och identitet.
Slutligen rekommenderar jag Fanny Marells artikel om ramverket på Psykodynamiskt forum, se här. Artikeln innehåller frågor, som i den ideala situationen, det är en terapeut som ställer till dig i nära anslutning till det som hänt dig, till det lidande och svårigheter som du kämpar med. Har man svårt att prata är det utmärkt att ha något att utgå ifrån.
/Helena Maria
(uppdaterad även 22-01-13)
Referenser, tips och fakta:
Lucy Johnstone: Power Threat meaning Framework – October 23,
- Youtubekanalen PoetDox, se här.
Lucy Johnstone: Metalog´s 4th Conference –August 28th, 2019.
Denmark. Youtubekanalen PoetDox samt artikel: https://www.researchgate.net/publication/326864047_The_Power_Threat_Meaning_Framework_An_Alternative_Nondiagnostic_Conceptual_System - copymembernetworkservicesatbps.org.ukprintedversion.
The British Psychological Society https://www.bps.org.uk. newsand- policy/introducing-power-threat—meaning-framework. - Fanny Marell. 2020. Brittiska psykologförbundet överger psykiatriska diagnoser – The Power Threat Meaning. Psykodynamiskt forum. 2020-01-11.
Paul Blackburn. 2021. Ernideklarationen. Att förstå lidande utan att sjukdomsförklara. Mad in Sweden. Kunskap-Hälsa-Gemenskap. 2021-05-55. Översättning Lasse Mattila. 2021-08-05. se här
Bessel van der Kolk. 2015. The Body Keeps the score. Mind, brain and body in the transformation of trauma. Penguin Books.
Hugo Höglund. Så var det då. Ett stycke göteborgshistoria berättad av Hugo Höglund. Göteborg. Erik Höglunds bokförlag. Om Hugo Höglund, se här.
Elin Bommenel. 2020. Sockerförsöket. Kariesexperimenten 1943-1960 på Vipeholms sjukhus för sinnesslöa. Lund. Bokförlaget Arkiv.
Per Magnus Johansson. 2009. Freuds Psykoanalys. Inblickar i psykiatrins och den psykodynamiska terapins historia i Göteborg 1945–2009, Band IV. Göteborg. Bokförlaget Daidalos.
Arche-samtal om psykoanalys, humaniora och arkitektur. En podd från tidskriften Arche . Över- och underdiagnostik inom psykiatrin. Ett samtal med forskare och överläkare Harald Aiff, psykiater, forskare och psykiater Lotta Borg Skoglund och Per-Magnus Johansson, docent, psykolog, psykoanalytiker och författare.
https://poddtoppen.se/podcast/1546218035/arche-samtal-om-psykoanalys-humaniora-och-arkitektur/over-och-underdiagnostik-inom-psykiatrin (hämtad: 22-01-11)
Lars-Eric Jönsson. 2010. Berättelser från Insidan. En essai om personliga erfarenheter i psykiatrins historia. Förlaget Carlsson.
Cecilia Riving. 2016. Oklart vilka slutsatser som bygger på forskning och vilka som är subjektiva. Respons 6/2015.
Elisabeth Punzi. The art activities at Lillhagen and their relevance for current psychiatry. Outsider Inpatient. Reflections on art as therapy. 2021-01-01. Stockholm.Trapart Books
Elisabeth Punzi. Creative writing at a Swedish psychiatric inpatient clinic. perspectives from the authors who guided the patients. An interview study. Journal of Poetry Therapy. 2021-01-01. se här
http://tidskriftenrespons.se/recension/oklart-vilka-slutsatser-som-bygger-pa-forskning-och-vilka-som (Hämtad: 22-01-11)
https://www.aftonbladet.se/nyheter/a/0GrEOJ/forskare-gar-till-botten-med-massdoden. 2020-11-06. (hämtad: 22-01-11)
Ida Lundqvist. 2010. Producent. Vipeholmsexperimenten. P3 Dokumentär. Sveriges Radio. 2010-10-05. (hämtad: 2022-01-11)
https://sverigesradio.se/avsnitt/6524
Randi Mossige-Norheim. 2020.Vipeholms anstalten – Min farbrors hjärna. Del 1/5. P1 Dokumentär. Sveriges radio. 2020-10-25. (hämtad: 2022-01-11)
https://sverigesradio.se/avsnitt/vipeholmsanstalten-del-1-min-farbrors-hjarna-p1-dokumentar
Charlotte Wiberg. 2021. Varför lossnar tabut runt psykoser först nu? Expressen. 2021-12-25. se här
Anna-Lena Haverdal. 2007. Var sjätte dog efter lobotomi. Svenska Dagbladet. 2007-04-30. (Hämtad: 2022-01-12) se här
Psykiatriska museet, Gertrudsvik, Västervik: Ny miniutställning: Lobotomi – farlig behandling. 2012-02-01. Behandlingar, Utställningar. (Hämtad: 22-01-12)
Youbtube channel: Columbia University Press. Bernard E. Harcourt. Bernard E. Harcourt Asks, Can Critical Theory Change the World? 2020-09-10. se här
Rangan Chatterjee. Pod. Acast. Feel better, Live more with Dr Rangan Chatterjee. #210. How to Rewrite Your life Story with John McAvoy. se här. 2021-10-20.
Böcker och artiklar av psykiatern, författaren och forskaren Sami Timimi finns bland annat på researchgate: https://www.researchgate.net/publication/233743432_Naughty_Boys_Anti-social_Behaviour_ADHD_and_the_Role_of_Culture
Carl-Einar Binder et al., Bergens universitet. Forskning kring barn, ”restless boys” i förskolan under musikterapin:
Fakta självmord: ”Under 2019 dog 1269 personer av självmord (säkra) i Sverige. Av dessa var 873 män 0ch 396 kvinnor.
Ytterligare 319 fall registrerades där det fanns misstanke om suicid men avsikten inte kunnat styrkas. Av de
som dog av suicid under 2019 var fem barn under 15.”
Källa:https://www.folkhalsomyndigheten.se/suicidprevention/statistik-om-suicid.
TALBART 
Tack Helena Maria! En lång faktaspäckad och genomreflekterad artikel. Önskar du kunde få publicera i t ex tidningen Filter el andra mer spridda tidskrifter. Så mkt igenkänning och samtidigt så mkt som i vågor under mänsklighetens historia döljs. Stort tack!
GillaGilla
Tack Birgitta! Jättetack. Skulle vilja kontra med att jag önskar se dig skriva lite mer. Det jag fått publicera av dig här är väldigt fint.
Dina arbetserfarenheter är unika, ni som jobbat på de gamla numera rivna, många av dem, psykiatriska sjukhusen. Oavsett befattning så fanns det människor som kunde ”lirka” med administrationen och befattningshavare så livet blev lite lättare för en del patienter. Och just att komma in med ett andligt perspektiv som du har gjort -om än på insidan, i ditt inre- det glada budskapet att Jesus älskar alla, att man är värdefull och att bön hjälper. Att inget är omöjligt för Gud. Även om jag vände åter till tibetansk buddhism så finns det där, dels från mitt föräldrahem, dels från bibelskola Väst, Thomas Sjödin som ungdomspastor, och tidningen Dagen. Men att känna hur vi kunde dela ”common ground”, kändes ”hemma” när jag intervjuade dig, Birgitta. Var så fint, närmast befriande. Det hade varit mycket lättare att stanna inom kristendomen – jag har ångrat mig ivid tillfälle ibland, i mina tankar, men insåg för två-tre år sedan rejält, att jag fann något inom buddhismen där kristendomen inte räckte till – för mig. Men de kristna verksamheterna behövs, inte minst inom själavården och beroendevården. Det finns så mycket hjärta och hopp hos de som arbetar inom dem. Alla religioner behövs, som alternativ. De utgår från en altruistisk grund , i alla fall om människorna som företräder dem är seriösa. I min ungdom, när jag kommit upp på gymnasienivå, så stt säga, ville två kamrater och jag konvertera till judendomen, och en av oss gick till rabbinen och frågade om vi fick konvertera. Kamraten som frågat kom tillbaka och berättade att vi blivit nekade. Vi tog emot beskedet med fattning, men var lite besvikna och brydda. För inte så längesedan hörde jag av en vän att det är svårt att konvertera till judendomen. Oftast måste man vara ihärdig och fråga tre gånger….Då kan det lyckas. Förresten, Raul Hilbergs fru konverterade till judendomen.
Det blev mycket det här, Birgitta. Tack igen för din visdom och på återhörande!
GillaGilla